老年公寓合同

老年公寓合同

　　随着时间的推移，合同的用途越来越广泛，正常情况下，签订合同必须经过规定的方式。拟定合同的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编为大家收集的老年公寓合同，希望能够帮助到大家。

老年公寓合同1

　　老人公寓（以下简称甲方）

　　法定代表人

　　入住公寓者（以下简称乙方）

　　姓名

　　性别

　　年龄

　　民族

　　职业

　　住所身份证号

　　入住公寓者担保人（以下简称丙方）

　　姓名

　　性别

　　年龄

　　民族

　　职业

　　住所身份证号

　　联系方式

　　为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，甲方根据乙方、丙方的共同申请，同意乙方入住，经三方充分协商达成如下协议：

　　一、入住对象及入住条件

　　第一条甲方须为生活能够自理或者介助、介护的老年人，提供相应的服务。

　　第二条乙方入住前须向甲方提交以下材料：

　　1.乙方有效的身份证件（户口簿或身份证）原件及复印件、近期免冠二寸照片二张；

　　2.乙方经县级人民医院出具的近期一个月的体检报告；

　　3.乙方入住的申请；

　　4.丙方的有效身份证件原件及复印件；

　　5.丙方的经济状况证明；

　　6.甲方认为需要提交的其他材料。

　　乙方和丙方应当如实提供上述材料，不得弄虚作假，否则甲方有权解除合同，并由乙方和丙方承担一切后果。

　　第三条乙方入住公寓前，必须向甲方交纳押金______元，医疗保证金______元，甲方于乙方离寓时将押金退还给乙方（无利息）

　　第四条乙方入住后，应如实向甲方陈述自己的即往病史。甲方如发现乙方患有传染性疾病或其他精神疾病，乙方必须离寓或通知丙方将乙方领回，如果丙方拒绝领回乙方，甲方有权将乙方送回交丙方，由此产生的费用及后果由乙方和丙方共同承担。

　　二、入住期限

　　第五条本协议的期限为______年（月），自乙方入住之日起计算。

　　第六条合同到期时，如果乙方不愿继续居住或者丙方不愿继续担保，乙方或丙方应提前一个月通知甲方。乙方向甲方交清各项费用后，办理出寓手续。如果乙方愿意继续居住，丙方愿意继续提供担保的，三方再续签协议时间。

　　三、服务内容及收费标准

　　第七条甲方向乙方提供居住、餐饮、护理、卫生保健等服务。甲方按照物价部门核准的价格向乙方或丙方收取上述费用，如遇价格变动，甲方应及时通知乙方和丙方。

　　第八条乙方在入住期间，甲方根据乙方的身体状况、自理能力等因素，确定乙方的护理等级，乙方按照不同的护理等级向甲方交纳费用。如需调整护理等级，甲方向乙方或丙方说明调整的理由。并通知乙方或丙方按新的护理等级交费。如果乙方或丙方不同意调整护理等级，甲方有权解除合同或者按原护理等级提供护理，因此发生的不利后果，由乙方和丙方承担。

　　第九条乙方在入住期间的一般疾病由甲方安排治疗，费用由乙方承担。如遇重病、急病需住院治疗的，甲方负责将乙方送往医院，同时通知丙方，丙方应立即到场。住院医疗费用及一切实际费用由丙方承担。乙方住院期间，甲方不负责护理。

　　第十条乙方的床位费、护理费、伙食费按月计算，不足半个月的按半个月计算，超过半个月不足一个月的，按一个月计算。

　　第十一条有下列情形的，甲方可以向乙方退回部分费用：

　　1.乙方外出住院，护理费、伙食费甲方根据乙方当月实际居住的天数扣除后退还给乙方，但当月的床位费不退。

　　2.乙方外出探亲超过10天以上的，甲方只退伙食费。

　　第十二条乙方或丙方在每月____日前交清下月费用。乙方不得无故拖欠费用，否则甲方将从乙方交纳的押金中直接扣除。

　　四、三方权利义务

　　甲方的基本权利义务

　　第十三条甲方应当按质按量做好各项管理和服务工作，保障乙方在入住期间的安全。

　　第十四条乙方在入住期间，因甲方管理、服务不当造成乙方伤亡的，甲方承担相应的责任。

　　第十五条乙方在入住期间，如因意外事件或自身疾病、自我残害、外出走失，发生伤亡，甲方不承担任何责任。丙方应当及时处理善后事宜。甲方与丙方在处理善后事宜时，不能达成一致意见，就诉诸法院处理。

　　乙方的基本权利和义务

　　第十六条遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。

　　第十七条遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合，因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

　　第十八条及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。

　　第十九条应爱护公寓内的物品和设施，如有损坏，按价赔偿。

　　第二十条乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同，乙方在外出期间所造成一切病情及事故，甲方不承担任何责任。

　　第二十一条家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果。

　　丙方义务

　　第二十二条丙方应保证至少星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金。

　　第二十三条丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。

　　第二十四条丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。

　　第二十五条丙方有协助甲方照料乙方的义务。乙方在入住期间遇有思想、生活、医疗等方面问题需丙方协助时，丙方应及时协助甲方处理，不得无故推托。

　　第二十六条丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。

　　第二十七条丙方对乙方原因造成的损害以及乙方无力支付甲方的费用负有连带责任。

　　三方安全义务

　　第二十八条乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任；

　　第二十九条在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任；

　　第三十条未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。

　　第三十一条乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：

　　1.在房间内保管贵重物品；

　　2.会见可能有纠纷的客人；

　　3.认为自身安全受到他人威胁；

　　4.对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果；

　　5.服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；

　　6.对于某种器材或设备的.使用方法不明；

　　第三十二条甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意；

　　第三十三条甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责；

　　第三十四条乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；

　　第三十五条在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任；

　　第三十六条乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任。

　　第三十七条非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。

　　第三十八条乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。

　　五、合同的解除

　　第三十九条有下列情形的，甲、乙、丙三方可以协商解除合同：

　　1.乙方因病住院或者其他原因，超过2个月不在公寓居住的；

　　2.其他可以协商解除的情形。

　　第四十条有下列情形的，甲方可以单方解除合同：

　　1.乙方或者丙方无故拖欠费用达____月的；

　　2.乙方严重违反公寓的规章制度的；

　　3.乙方私自外出超过____日的；

　　4.乙方或者丙方无理取闹，给甲方工作造成严重影响的；

　　5.丙方不履行协助义务，经催告仍不履行的；

　　6.丙方经济状况恶化，丧失担保能力、丧失行为能力或者被限制人身自由的，甲方通知乙方更换担保人，乙方拒不更换的。

　　第四十一条有下列情形的，乙方或丙方有权单方解除合同：

　　1.甲方不按约定向乙方提供服务的；

　　2.因甲方管理、服务不当，造成乙方伤亡的。

　　第四十二条甲、乙、丙三方解除合同时，乙方和丙方必须结清乙方入住期间的费用。

　　六、其他

　　第四十三条若休养人（乙方）病故，甲方通知丙方立即将其遗体送往殡仪馆。在公寓停留期间不得焚烧纸品，不得鸣放烟花爆竹及从事各种吊唁活动，违者按有关规定处理，或给公寓其他老人造伤害的，应承担相应责任。

　　第四十四条各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。

　　第四十五条本协议一式三份，甲、乙、丙三方各持一份，本协议中未尽事宜由三方协商解决。

　　甲方（盖章） 乙方（签字） 丙方（签字）

　　________年____月____日 ________年____月____日 ________年____月____日

老年公寓合同2

　　甲方名称：XX老年公寓

　　住所：XXXXXXXXXXXX

　　法定代表人：XXX

　　乙方：姓名：_______ 性别：_____ 年龄：_______

　　籍贯：________ 身份证号码：_____________________________

　　为规范护理员管理、保障甲乙双方的合法权益，遵循平等自愿、协商一致的原则，甲乙双方经协商自愿签定本合同并共同遵守。

　　第一条：劳动合同期限

　　本合同期限为＿＿年，自＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日至＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日止，（试工期为２个月，月工资标准按７３０元计算）；

　　第二条：工作内容和工作地点

　　乙方同意根据甲方的工作需要在＿＿＿层，任护理员，主要负责老人的生活照料及相关的服务工作；

　　第三条：工作时间和休息休假

　　乙方每天工作8小时，因工作需要24小时在老人房间工作和休息；乙方每周享受一天休息；元旦、春节、五一节、国庆节各享受一天休假；休息和休假期间按基本工资计算报酬；休息和休假前应向主管领导请假并妥善安排好本人照料的老人后才能休息和休假。

　　第四条：劳动报酬及奖金

　　乙方每月工资总额：_______元，其中基本工资730元，（管吃管住最少照料3位老人计件工资和加班费本月）：_______元。

　　乙方放弃休息、休假甲方按规定支付加班费；出全勤的年终享受全勤奖300元，全年无责任事故的享受安全奖200元；甲方将按月足额发给乙方工资。

　　第五条：社会保险

　　按照国家规定甲方将为乙方（非本地户口）按月缴纳社会保险费（工伤及医疗保险）本年度标准39.36元/月/人。

　　第六条：劳动保护和劳动条件

　　甲方将为乙方提供相应的劳动和劳动保护条件如工作服、手套、口罩、洗浴、清洁、劳动所需的用具、用品以及为其提供休息用的沙发床、床上用品等生活条件。

　　第七条：劳动纪律

　　1、乙方应具备应有的职业道德，爱岗敬业、遵守国家的法律法规、遵守甲方的.规章制度；全心全意做好本职工作并积极参加甲方为乙方提供的政治学习、专业技能培训（甲方提供培训费用）、技能比赛等活动，做到持证上岗；乙方自持证之日起应在甲方连续服务最少3年，乙方违反服务期约定的应当向甲方支付相当于培训费用的违约金。

　　2、乙方在自己所在岗位工作应服从本层主管的管理和指导；工作中不做私事、不串岗、离岗、不收、拿老人及家属的钱物；团结协作，不传闲话，员工之间不吵架；对待老人有爱心、耐心、诚心、细心，不发态度、一视同仁的照顾好老人，热情、规范的为老人服务；经常与老人家属沟通，征求家属的意见。

　　3、根据甲方规定，洗衣房每周定期为老人洗衣服（内衣除外，有粪便的衣服要清理干净后送入洗衣房），为此，乙方应认真遵守本规定，掌握老人大小便的规律，定时给老人接大、小便，尽量减少尿垫污染。

　　4、其他按照甲方工作细则及规章制度规定执行。

　　第八条：违反劳动合同的责任

　　1、甲方违反本劳动合同的，乙方可以向甲方提出意见或向有关方面反映甚至申诉，甲方应无条件改正并依法履行本合同。

　　2、乙方因工作失职，未尽到巡视、检查、监督、报告、安全防范意识和安全对策导致老人出现安全及其他重大安全责任事故，造成甲方名誉和经济上的损失，乙方应承担相应的赔偿责任（经济损失数额的30%-50%），接受警告、严重警告、扣除年终安全奖的处分，经批评教育不能积极改进的给予辞退。

　　3、乙方其他违反法律规定及违反甲方相关工作制度的行为，视为乙方违反劳动合同。

　　第九条：劳动合同的解除和终止

　　1、甲方未依法履行合同的，乙方可以解除劳动合同；

　　2、乙方违反本合同条款的，甲方可以解除劳动合同；

　　3、劳动合同期满或因出现不可抗力原因使本单位无法继续经营的，本劳动合同自动终止。

　　4、其他法律规定的情形。

　　第十条：本协议一经签定，双方应认真遵守。本协议一式两份，双方各执一份。

　　第十一条：本合同未尽事宜，以甲方的工作细则及规章制度为准。

　　第十二条：甲方的工作细则及规章制度作为本合同的附件。

　　甲方盖章： 乙方签字：

　　负责人签字： 年 月 日

老年公寓合同3

　　为进一步发扬尊老敬老养老的优良传统，让老人安度晚年，延年益寿。我院以服务社会为宗旨，开办自费入院颐养业务。为明确双方的权利义务关系，签订此协议：

　　甲方：

　　电话：

　　乙方（委托责任人）：

　　入院老人：

　　年龄：

　　一、甲方同意接收乙方送来自费养老人员性别：出生年月日身份证号码：家庭住址：

　　二、乙方为老人所选择的'护理等级为级，每月按入院开始向甲方交纳服务费、伙食费、床位费费用包干价共计人民币—元/月（大写：整）。（若变更换护理等级或调整收费标准按新标准交纳）

　　三、入院的老人有下列情况之一者，甲方有权将其退送回家，同时终止协议履行。

　　1、发现有传染病、精神病患者（暴力者）；

　　2、不按期交纳各种费用者；

　　3、若老人生病通知乙方，而无来者；

　　4、不能遵守甲方各项规章制度、妨碍他人入住且甲方认为无法为其管理者。

　　四、老人在本院养老期间外出需办理请假手续，若擅自外出不归、失踪或在途中发生意外，后果自负，甲方均不负责。

　　五、老人病重、病危时甲方应及时通知乙方，乙方应在接到通知立马到院，如在乙方未到达前发生死亡，与甲方无关。老人后事均由乙方负责在两小时内处理完毕。否由甲方将通知殡仪馆处理。甲方不承担责任。

　　六、凡入院老人在入院时根据其身体状况和年龄来确定院内规定的护理标准，如老人在养老期间由于身体状况或年龄超过入院时暂定的护理标准，甲方可提高护理标准，乙方按相关性的标准缴费。

　　七、离院后，如再次申请入院按新申请处理。老人因病、因事请假外出15天以上可退或停交伙食费（月初按半月计算，半月按一月计算。），其它费用一律照收。若请假15天内，其它各项费用不退还。中途离院一天按半月收费，7天按全月收费。

　　八、护理老人在养老院进入24小时值班制，病故当月费用全月收费。

　　九、入住本院的老人在日常生活行动中自己发生跌伤，或自身行为造成伤害或死亡者，由其自行承担责任，与甲方无关。

十、医疗方面：

　　1、入住本院老人需提供准确可靠病史，入住后如发现因隐瞒病史而耽误治疗，其后果自负。

　　2、入院老人如遇突发急病、危、重病或猝死，本院医务人员本着救死扶伤的精神，在及时通知乙方的同时将给予紧急处理及进行必要的抢救。

　　3、入院老人如遇突发急、危、重病时导致增加的陪护，护理费用均由乙方负责（住院期间护理人员不进入护理）。

　　十一、入院老人的贵重物品及钱物由本人妥善保管，如发生丢失、被窃，甲方不负责。

　　十二、本协议甲、乙两方签章并遵照协议条款办妥有关手续后生效，本协议一式两份，一方各执壹份。

　　甲方：（签章）

　　乙方（签章）：

　　入院老人（签章）：

老年公寓合同4

　　甲方：爱民老年公寓

　　法人代表：

　　乙方：入住老人全权代理人

　　乙方自愿将XXX老人送住爱民老年公寓，经双方协商签定如下协议：

　　一、本协议一经签定，甲乙双方即形成劳务关系，甲方必须向老人提供护理衣、食、娱乐等方面的服务，乙方则按约定向甲方支付报酬。 二、乙方入寓前出具县级或县级以上的医院开据的近期身体状况证明，患有传染病或其他不宜入院的疾病患者，不得入住公寓。

　　三、甲方有权按乙方出具的老人身体状况证明，确定老人护理范围，但乙方自愿提高服务的除外。

　　四、不能自理的老人能轻微活动或卧床，日常生活事情基本不能做，必须由护理人员帮助，老人精神要正常应配合服务工作。

　　五、（一）甲方提供护理项目：

　　1、每天定时打开水、打饭、刷碗、清洗口杯和毛巾。

　　2、每天打扫室内卫生，帮助老人清理个人卫生。包括洗脸、洗手、洗脚、漱口、梳头、清洗臀部。

　　3、每天帮助卧床老人穿衣服、脱衣服及时为失禁老人换洗衣服、尿布、保持皮肤清洁、清理大小便及大小便器，定时为老人翻身，整理床铺。

　　4、按时给老人喂水、喂饭、喂药。

　　5、定时清洗床单、被罩、衣服。

　　6、每半个月剪指甲、定时擦身。

　　7、有病及时通知家属，工作人员24小时在岗，定时查房。

　　8、有家人的陪伴，定期给洗澡。

　　（二）乙方自负项目：

　　1、理发、刮脸、洗澡、家属经常给拆洗被褥。

　　2、自备用品、肥皂、洗衣粉、干净被褥、床单（2个）、枕巾（2个）、换洗衣服、尿布、暖瓶、毛巾、碗筷、大小便器（卧床老人每月向甲方交两袋洗衣粉，也可以甲方提供）。

　　3、医疗费，取暖费自理。

　　六、老人住寓后，因疾病以及其他方面原因，需要提高护理标准的，甲、乙双方应协商后确定，协定后执行新的收费标准。

　　七、老人在入住期间，身体健康状况若发生变化，甲方要及时通知老人家属，协商调整护理等级或回家中休养治病。家属若不同意老人提高等级护理或接回家暂时治疗的发生摔伤、烫伤等其它意外事件，甲方不负责任。

　　八、老人患有精神病或自杀，自残倾向的，甲方有权终止协议，通知乙方家属接老人回家，如乙方不及时接走，所发生的后果由乙方负责任。

　　九、交费方式：乙方每月１日前向甲方缴纳本月的'护理费用。入住不满一个月的，按天计算收费标准，节假日或平时不在公寓的费用不退。另：冬季每月收60元取暖费，缴费其不得延误，出现欠款经多次催要，不能及时补交者，甲方有权将老人退回乙方。

　　十、入寓老人应自觉遵守公寓各项规章制度，不得毁坏或丢失公寓公其财物，违反公寓制度，造成自身伤害的，甲方不负责任；毁坏或丢失公寓公共财物的，由乙方承担赔偿责任。

　　十一、老人之间和睦相处，互相帮助、互相尊敬，入寓老人不得侵害他人 人身、财产方面的合法权益，给他人造成损害的，由乙方承担民事责任。

　　十二、老人如突发疾病、病危或死亡时，甲方应及时通知乙方，乙方（县乡范围内）接到通知后必须在1小时内到达甲方：如因老人自身原因或不可抗拒外力造成老人意外伤害的，甲方不负责任；老人正常死亡的，乙方必须在2小时内将尸体运走，非正常死亡的按有关部门规定处理尸体，尸体处理费用由乙方承担。

　　十三、纠纷解决方式。甲乙双方发生纠纷应依协议有关内容协商解决，协商不成的可依法向人民法院提起诉论。任何一方不得无理取闹、辱骂、殴斗、违反本条规定的应承担全部责任。

　　十四、未尽事宜，双方另行协商，本协议一式两分，甲、乙双方各执一份，协议自签定之日起生效。

　　甲方：

　　电话：

　　乙方：

　　电话：

　　20xx年X月XX日

老年公寓合同5

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　一．甲方为乙方提供食宿、医疗保健、娱乐、健身等标准化服务，昼夜护理。实行有偿服务，按规定收取服务费。

　　二．丙方认真如实填写“收养老人登记表”，否则，甲方不予办理入托手续。

　　三．乙方必须由丙方或原工作单位亲自护送。自备日常生活用品及个人卫生用具。乙方不予需将水果刀、剪子等铁器物品带入公寓，如需用时，可向工作人员借用。

　　四．乙方必须精神正常，无传染病，并愿意接受公寓服务和管理。否则，及时清退。

　　五．乙方属于XXX护类型，需住XX人间，每月托费XXX元。冬季取暖费按3元/天收取。

　　六．公寓设有食堂，按乙方口味提前订餐，餐费自付。

　　七．乙方的托费由乙方或丙方于每月的月末前如数缴纳给甲方。逾期不交，每日收取滞纳金15元；有意拖欠者，甲方有权将乙方送回。乙方身上不得带有现金和贵重物品，如需要，可交甲方代管。如乙方自行保管如有丢失，甲方不负任何责任。

　　八．乙方中途退托，半月以内的.，收半月托费，超半月的收取全月托费。

　　九．随乙方身体变化，公寓有权变更服务档次，其托费随之增加或减少。

　　十．甲方可以帮助乙方联系医务人员，开展一般病的保健护理，乙方服药、打针、输液等医药费自付。

　　十一．乙方重病或病危时，甲方及时通知丙方，丙方应及时感到公寓，由丙方负责就医治疗。乙方因病、自尽或神智突发异常造成的伤亡事故，甲方不承担责任。

　　十二．丙方同意甲方在乙方身体情况允许的情况下，批准走出公寓去散步。乙方外出时必须佩戴公寓胸牌，并向护理人员请假，因自己失误走失、突发疾病造成伤亡事故，甲方不承担任何责任，老人伤亡事宜由丙方承担。

　　十三．乙方在公寓病故，甲方及时通知丙方，丙方及时感到公寓，丙方负责处理善后工作。甲方向丙方收取消毒费100元，净身费100元，穿衣费100元，并从入托老人停止呼吸开始计时，每放一小时收取占床费100元。

　　十四．特护、专户老人因病长久卧床，难免造成病理性褥疮，发现后甲方应及时通知丙方给老人进行医治，费用由丙方负担。

　　十五．乙方的身体状况在办理入托手续时，丙方应如实登记，对有传染性疾病的老人，甲方可拒收。对患有精神疾病，小脑萎缩的老人甲方很难控制，因自身原因发生的跌、碰损伤，以及走失，直至死亡，甲方不负责任。

　　十六．因特护老人的消化系统衰弱，丙方探视携带的食物需经甲方同意方可进食，避免暴饮暴食，形成病变。造成不良后果，甲方不予负责。

　　十七．乙方如节期回家或因病住院等情况，满一周后，公寓每日收取3元床位费。一周以内的按原额收费。

　　十八．乙方如发生吵闹、骂人甚至动手打人，一旦发生严重后果，由乙方或丙方负责。

　　十九．本协议未尽事宜，甲丙双方另行商议。本协议一式两份，甲丙双方各执一份，从签订之日起生效。

　　二十．条双方如有纠纷协商解决，协商不成由绥化农垦法院裁决。

　　甲方（盖章）： 乙方：

　　甲方代表： 丙方（签字、按手印）：

　　日期：20xx年X月XX日

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